Questionnaire

La connaissance précise du passé médical du patient nous est indispensable pour adapter notre conduite thérapeutique, aussi nous vous remercions de bien vouloir remplir ce document avec précision. Ce questionnaire est strictement confidentiel.

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1
Parent
Nom
Prénom
Date de naissance
CMU
Numéro de sécu du parent
Comment avez-vous connu le cabinet ?
Adressé par
Patient
Nom
Prénom
Sexe
Adresse
Ville
Téléphone portable
Date de naissance
Mon dentiste
Numéro de sécurité du patient
Antécédents dentaires (traumatismes, traitements d'orthodontie...)
0 /
Quel est le motif de la consultation ?
Etes-vous suivi(e) par un médecin ?
Pour quel motif ?
Avez-vous déjà été hospitalisé ?
Pour quel motif ?
Avez-vous été traité(e) par radiothérapie
Pour quel motif ?
Quand ?
Prenez-vous des médicaments ?
Lesquels ?
Etes-vous allergique à des médicaments ou des produits ?
Lesquels ?
Etes-vous fumeur ?
Combien de cigarettes par jour ?
Avez-vous ou avez-vous eu une de ces maladies ?
Avez-vous eu une greffe de dure-mère ?
Avez-vous de l’hypertension ?
Avez-vous de l’hypotension ?
Avez-vous déjà eu des pertes de connaissance ?
Avez-vous déjà eu une anesthésie locale ?
Si oui, cela vous a-t-il provoqué une réaction anormale ?
Laquelle ?
Avez-vous des enfants ? Combien ?
Etes-vous enceinte ?
Avez-vous d’autres informations médicales à communiquer ?
Lesquelles ?
0 /
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Ces informations sont confidentielles et réservées à l’usage exclusif de votre orthodontiste dans le cadre de son exercice professionnel. Votre adresse email peut être utilisée dans le cadre de notre mission d’information en matière de prévention et de santé bucco-dentaire.

Nous attirons votre attention sur l’importance de nous informer de tout nouveau problème médical survenant au cours du traitement, ainsi qu’un changement d’adresse et de situation familiale.

Ce cabinet dentaire dispose d’un système informatique destine à faciliter la gestion des dossiers des patients et à assurer la facturation des actes et la télétransmission des feuilles de soins aux caisse de sécurité sociale. Les informations recueilles lors de votre consultation feront l’objet, sauf opposition de votre part, d’un enregistrement informatique réservé à l’usage de ce cabinet et de ceux de votre équipe soignante. Vous pouvez avoir accès à votre dossier en vous adressant à votre orthodontiste*.

*Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

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